Как проводится диагностика рассеянного склероза | Медицинский онлайн гид
Болезни и симптомы 

Как проводится диагностика рассеянного склероза

admin

Есть множество болезней центральной нервной системы, среди которых одна из наиболее опасных – рассеянный склероз. Это хроническая демиелинизирующая патология, причиной развития которой является разрушение белковой оболочки аксонов (отростков нейрона) – миелина.

Чаще всего болезнь начинается ещё в молодости, у людей не старше 45 лет. Однако сегодня есть случаи её развития и у детей, и у пожилых пациентов. У женщин она диагностируется чаще, чем у мужчин. Одним из важнейших факторов эффективного лечения такого недуга, как рассеянный склероз, является его диагностика на начальной стадии.

Содержание

Этиология развития заболевания и сложности диагностики

Как ни странно, но рассеянный склероз (РС) довольно часто встречается у жителей стран с благоприятными санитарными условиями. Некоторые медики считают, что у детей, живущих в благополучной обстановке, иммунитет формируется позднее, что также приводит к развитию болезни. Другие говорят о том, что она может передаваться по наследству, однако единого мнения на этот счёт нет. Доказано лишь то, что постоянные стрессы и инфекции – основные факторы риска. Негативное влияние также оказывают:

  • низкий уровень витамина D;
  • курение;
  • окружающая среда;
  • особенности питания.

Поражение миелиновой оболочки нервного волокна имеет хронический характер, поэтому человеку необходимо обратить внимание на малейшие признаки ухудшения самочувствия, чтобы можно было поставить диагноз.

Рассеянный склероз протекает в нескольких формах.

  1. Ремиттирующий – периоды обострения сменяются ремиссией, продолжающейся годами.
  2. Вторичный прогрессирующий – обострения и ремиссии также сменяют друг друга, однако стадия хронического прогрессирования характеризуется усилением остаточной симптоматики.
  3. Первично-прогрессирующий – признаки изменения ЦНС (центральной нервной системы) постоянно усиливаются, обострений и ремиссий нет.

Если люди говорят: «Мы распознаем болезнь самостоятельно», они сильно ошибаются. Поставить точный диагноз можно только в медицинском учреждении, где есть современная аппаратура, и работают профессионалы.

Сложность диагностики заключается в том, что единого критерия, позволяющего специалисту быстро сориентироваться в различных неврологических симптомах, не существует. Предварительное заключение может подтвердить или опровергнуть результаты лабораторных или инструментальных исследований.

Диагностика рассеянного склероза на ранней стадии во многом зависит от опыта и квалификации врача. Проведя тщательный осмотр, уже на ранних сроках болезни он отметит снижение вибрационной чувствительности, нарушения в восприятии цвета, проблемы со слухом и памятью.

Раньше распознать начальный РС было ещё сложнее, чем сегодня, поскольку дополнительных методов обследования не было. Врачам приходилось ориентироваться на наличие в анамнезе так называемых «симптомов рассеивания», которые сначала проявлялись, а затем исчезали, показывая волнообразное протекание болезни. Лишь в 80-х годах прошлого века стало возможным исследовать потенциалы мозга, выявляя тем самым повреждённые участки. Именно в это время впервые применили такой метод, как МРТ, для подтверждения процесса рассеивания. Таким образом удавалось выявлять у пациентов очаги поражения нервной ткани, где отсутствовал миелин. Тем не менее, и тогда диагноз РС нередко ставился ошибочно. Только после усовершенствования диагностических методик стало возможным дифференцировать болезнь.

Характерные признаки патологии

Основные объективные симптомы РС носят неврологический характер, поражение проводящих путей, при котором выпадают части чувствительного или двигательного восприятия импульсов, проявляется следующим образом:

  • повышенная утомляемость (даже после полноценного отдыха);
  • нарушения функции органов таза – недержание мочи, запор;
  • проблемы со зрением и слухом;
  • онемение, покалывание в различных частях тела, как правило, только с одной стороны;
  • эмоциональная нестабильность, чаще – склонность к депрессии.

Очаговая неврологическая симптоматика нарастает постепенно. Первые признаки заболевания отличаются непостоянством – они могут появляться и пропадать, позволяя думать, что болезнь прошла, однако затем появляются снова. Обратиться за медицинской помощью стоит сразу при обнаружении указанных симптомов. Патология прогрессирует с каждым днём. Если не начать лечение вовремя, она станет причиной летального исхода.

Какой специалист лечит рассеянный склероз

Лечение рассеянного склероза – дело невропатолога, однако врач любой специализации должен знать неврологию и уметь осмотреть больного.

Правила сбора анамнеза и неврологического осмотра

Диагностика любой болезни начинается с расспросов о жалобах и сбора анамнеза. Доктор задаст вопросы, на которые следует отвечать как можно точнее и подробнее. Специалиста интересует следующая информация:

  • хронология проявления симптомов;
  • лечение у других специалистов;
  • поставленный ранее диагноз;
  • приём медикаментов (важно точно указать названия);
  • перенесённые заболевания, в частности инфекционного характера;
  • похожие проблемы у ближайших родственников;
  • вредные привычки.

Все эти данные позволяют врачу определить сроки развития рассеянного склероза и спровоцировавшие его факторы, а также выявить участок нервной системы, с которого целесообразно начать диагностику.

Для постановки достоверного диагноза врач должен обнаружить при осмотре минимум два участка с поражением белого вещества ЦНС, возникших в разное время. Обследование на РС включает:

  • оценку движений в конечностях и определение тонуса и силы мышц;
  • обнаружение усиленных и неестественных рефлексов;
  • проверку чувствительности – как поверхностной, так и глубокой;
  • сравнение болевых ощущений, температуры на симметричных участках;
  • оценку того, насколько правильно работают черепные нервы;
  • установление косоглазия, раздвоения зрения, выпадения полей видимости;
  • определение разрезов мышц лица, глотки и шеи;
  • выявление шаткости в статической позе, искажения почерка и дрожания рук.

Наблюдать за пациентом нужно в течение нескольких дней. Только в этом случае можно выявить функциональные изменения. Одним из характерных признаков РС является выпадение брюшных рефлексов в первый день осмотра и их восстановление на следующий день.

Виды исследований биологических жидкостей

Лабораторные анализы на рассеянный склероз нужны для определения истинной природы недуга. Для них требуется забор различных биологических жидкостей организма. В ходе исследований можно подтвердить текущий диагноз и исключить другие болезни.

Общий и биохимический анализы крови

Общий анализ крови при рассеянном склерозе не обладает специфичностью, однако позволяет отследить любые изменения, протекающие в организме.

Для исследования нужна капиллярная или венозная кровь (первый вариант предпочтительнее). Забор производится натощак, особая подготовка не нужна. Процедура безболезненная и не вызывающая осложнений.

У больных РС в период ремиссии изменений в анализе не будет. Во время обострения может наблюдаться повышение уровней лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ.

В диагностике рассеянного склероза рутинное исследование бесполезно, так как изменения в анализе не являются специфичными, они зависят от возраста пациента и сопутствующих недугов.

Биохимический анализ крови при РС также неспецифичен, но с его помощью можно оценить работу органов. Рассеянный склероз характеризуется формированием изменений в соотношении белков с повышением глобулиновых фракций.

Для биохимии требуется венозная кровь, которую берут из кубитального сосуда в локтевой ямке или из другого доступного места. Перед процедурой нельзя есть жирную пищу, нужно явиться натощак, запрещается курить.

В таблице ниже представлены референсные значения различных показателей биохимии и их изменения при РС.

Показатель Норма Значение при РС
Общий белок (г/л) 65-83 Повышение в период обострения
Билирубин (мкмоль/л) Общий 3,4-17,1 Увеличение
Свободный 1-7,9
Связанный 1-19
АлАТ/АсАт (Ед) Не более 45/37 Нет изменений
Мочевина (ммоль/л) 2,8-7,2 Возможно увеличение
Креатинин (мкмоль/л) 53-115
С-реактивный белок (мг/л) 0-5 Возможно повышение при обострении
Щелочная фосфатаза (Ед/л) 30-120 В норме
Калий/натрий 3,5-5,5/135-145
Хлор 98-107

Анализ мочи

Данное исследование не обладает диагностическим значением, поскольку при РС изменений в значениях основных показателей не наблюдается. Однако анализ нужен, чтобы оценить работу организма и функцию мочевыводящей системы. Он является обязательным при любых болезнях.

Поясничная пункция и ликвородиагностика

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) или ликвора нужно проводить на любой стадии болезни. При РС нервные клетки подвергаются атаке со стороны иммунной системы. Изменения в крови несущественны, однако ликвор, омывающий головной и спинной мозг, контактирует непосредственно с областью воспаления, поэтому в нём обнаруживаются его маркеры. Биоматериал получают в ходе процедуры под названием «поясничная пункция». Все манипуляции проводят в стационарных условиях. Используются специальные люмбальные иглы, поэтому пункция также называется люмбальной. Алгоритм процедуры следующий.

  1. На уровне 3-го…5-го поясничных позвонков делают прокол.
  2. Жидкость набирают в пробирку.
  3. На место прокола накладывают асептическую повязку.
  4. Пациент должен лежать на протяжении двух-трёх часов.

На этапе расшифровки происходит оценка определённых параметров.

Показатель Норма Рассеянный склероз
Цвет Бесцветная Не меняется
Прозрачность Прозрачная Не изменяется
Давление 300-400 мм. вод. ст. Повышается
Плотность 1003-1008 Растёт
Цитоз 0-3 клетки/мкл Увеличивается
Белок 0,22-0,33 г/л Возможно увеличение
Глюкоза 2,78-3,8 ммоль/л Незначительное изменение

Анти-МАГ

При диагностике рассеянного склероза важно уделить внимание антителам к гликолипидам миелина и сульфатиду в кровяной сыворотке. С этой целью проводят иммуноферментный анализ. В результате эффективного лечения уровень анти-МАГ (антител к миелин-ассоциированному гликопротеину) снижается. Для исследования необходимы кровь и СМЖ.

Олигоклональные связи IgG

Помимо общего анализа ликвора, проводят оценку клональности иммуноглобулинов. Острое воспаление характеризуется поликлональным ответом – образуется множество защитных антигенов. При переходе заболевания в хроническую форму клонов становится меньше. В СМЖ наблюдается олигоклональность Ig.

Одновременно с олигоклональным IgG изучают каппа/лямбда-цепи иммуноглобулинов. Эти цепи показывают интратекальное воспаление. В норме их быть не должно.

Количественный IgG

Появление в ликворе IgG означает, что организм реагирует на воспаление и пытается ему противостоять. В острой стадии количество иммуноглобулинов G увеличивается.

Основной белок миелина

Основной белок миелина (ОБМ) – важнейшая составляющая внутреннего слоя миелиновой оболочки. В процессе демиелинизации ОБМ и его фрагменты попадают в СМЖ, поэтому их можно оценивать как маркер разрушения миелина для выявления РС, определения эффективности его лечения и прогноза течения заболевания.

Статистика утверждает, что уровень ОБМ в ликворе повышается в 80 % случаев при обострении рассеянного склероза и у небольшого числа больных – в стадии ремиссии. Уровень ОБМ нарастает и сохраняется ещё на протяжении 5-6 недель после начала обострения. Глюкокортикоиды помогают снизить его концентрацию.

ОБМ повышается не только при РС, но и при других неврологических патологиях, при инсульте, энцефалопатии или энцефалите. Его присутствие отмечается также в периферических нервах, уровень в ликворе может меняться при демиелинизации нервных волокон вне ЦНС. Можно сказать, что ОБМ не является специфическим маркером рассеянного склероза. Однако сегодня его считают дополнительным признаком заболевания, но он не включается в главный диагностический алгоритм, как и другие маркеры ликвора.

Альбуминовый индекс

В медицине есть такое понятие, как гематоэнцефалический барьер. Он состоит из разных анатомических структур и обеспечивает диффузию и фильтрацию молекул из крови в спинномозговую жидкость. Цельность барьера и поток ликвора влияют на количество белка в последнем. У новорождённых концентрация белка в СМЖ высока, но за первый год жизни она понижается и остаётся низкой в детском возрасте. У взрослых постепенно белковый уровень возрастает. Коэффициент концентрации альбумина в ликворе и сыворотке нужен и при изучении целостности гематоэнцефалического барьера.

Индекс альбумина до 10×10-3 показывает слабую степень дисфункции гематоэнцефалического барьера и говорит о рассеянном склерозе.

Гамма-глобулин

Нормальное содержание гамма-глобулинов в СМЖ – 6-26 мг (3-7 %), в сыворотке – 4-8 %. Изменение значений говорит о возможных нарушениях.

Концентрация IgG в ликворе

Длительный синтез моноклональных или олигоклональных иммуноглобулиновых клеток при хронических аутоиммунных процессах с преобладанием гуморального звена воспаления способствует тому, что концентрация IgG в ликворе и сыворотке увеличивается, что не является нормой. Так образуются моно- или олигоклональные фракции IgG.

Соотношение IgG

IgG в ликворе в норме – 30,62 ±12,6 мг/л, в плазме – 9870 мг/л. Отношение количества антител плазмы к антителам ликвора высчитывается из этих показателей и в норме составляет 802. Отклонения – повод для обследования.

Скорость lgG в СМЖ

Скорость выработки иммуноглобулина G в подпаутинном пространстве выражается с помощью ликворного индекса IgG. Он определяется как содержание антител класса G в СМЖ и сыворотке. Нормой считается его значение не более 0,7. У 70 % больных РС этот коэффициент намного выше.

ПЦР

Одним из  обязательных диагностических мероприятий в диагностике РС является анализ по методу ПЦР (полимеразной цепной реакции). Исследование назначают, когда:

  • другие анализы оказались нерезультативными;
  • посев не даёт результата;
  • у пациента иммунодефицит.

Позитивный результат ПЦР – основание для подтверждения вирусной природы заболевания ЦНС. Отрицательный результат не позволяет поставить диагноз, к тому же тест может быть ошибочным, если он проводился в течение трёх дней после болезни или десяти дней – с момента проявления первых симптомов.

Периферическая кровь

Для выявления изменений, происходящих при инфекциях и воспалениях, для определения тяжести состояния больного, а также оценки эффективности лечения используется подсчёт лейкоцитарной формулы, то есть изучение процентного соотношения разных видов лейкоцитов – бластов, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, которые в норме не должны присутствовать в периферической крови.

Как диагностировать рассеянный склероз аппаратными методами

Современные технологии позволяют выявить рассеянный склероз. Благодаря им можно обнаружить даже самые мелкие очаги поражения.

Магнитно-резонансная и компьютерная томографии

Самым информативным исследованием в диагностике РС является МРТ – магнитно-резонансная томография. При его проведении можно обнаружить расширение полости желудочков мозга и атрофию коры.

Для получения высокоточных качественных снимков в ходе процедуры используется контрастное вещество. На участках, в которых миелин был разрушен, это вещество накапливается быстрее. Таким образом можно рассмотреть самые мелкие дефекты в белом веществе нервной ткани.

Диагноз РС ставится, если снимок показал не менее четырёх демиелинизированных участков размером более 3 мм, один из которых располагается около желудочков мозга.

Наряду с головным мозгом исследуют спинной – чтобы уточнить тяжесть болезни.

Компьютерная томография в диагностике рассеянного склероза менее информативна. Указывать на заболевание могут неспецифические признаки – сниженная плотность бляшек, в острой фазе они могут накапливать контраст, видна атрофия головного мозга (при хронической форме).

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия

Данный метод нужен для определения метаболической активности ткани в реальном времени. При РС концентрация N-ацетиласпартата в участке поражения становится ниже почти на 80 %. В сочетании с МРТ появляется возможность исследовать функциональное состояние нервного вещества и отследить, как развивается болезнь.

Суперпозиционное электромагнитное сканирование

Суперпозиционное электромагнитное сканирование (СПЭМС) проводится с помощью новейшего устройства, которое позволяет вычислять активность ферментов нервной ткани. СПЭМС у больных с РС нужно, чтобы определить общую и очаговую потери миелина, а также выяснить характеристики ионного обмена и активность нейромедиаторов. Метод очень ценен, однако только его недостаточно, чтобы поставить окончательный диагноз.

Определение электрической активности мозга

В основе методики – изучение сигналов различной модальности, поступающих из структур ЦНС. Для этого предназначен специальный прибор – электроэнцефалограф. При РС можно выявить следующие потенциалы:

  • слуховые;
  • зрительные;
  • соматосенсорные.

В ходе исследования определяют состояние нервного волокна и степень его повреждения. Метод незаменим для отслеживания динамики лечения.

Дифференциальная диагностика

Поскольку при рассеянном склерозе у больных проявляется множество признаков неврологического расстройства, очень важна его дифференциальная диагностика с другими патологиями.

Сомнения в диагнозе могут появиться в следующих случаях.

  • Пациент жалуется на то, что быстро утомляется, и ему тяжело двигаться, но при этом в ходе осмотра неврологом проблем с рефлексами не выявляется.
  • Снимки МРТ показывают лишь единичный очаг.
  • Преобладание спинальных симптомов при нормальном функционировании тазовых органов.
  • Состав ликвора соответствует возрастным нормам.
  • Болевой синдром очень сильный, что нетипично для РС.

Иногда поражение структур ЦНС наблюдается при системной волчанке, но у неё есть специфические симптомы, а также в анализах присутствуют изменения.

Если выявлена внезапная очаговая неврологическая симптоматика, врач может подумать об инсульте или мигрени.

Что делать после получения результатов

После получения результатов необходимо обратиться к врачу, который на их основе поставит диагноз и назначит лечение.

Для лечения рассеянного склероза применяют таблетированные или инъекционные иммуномодулирующие препараты, снижающие активность иммунной системы в отношении оболочек нервных волокон. Для купирования обострения РС назначают короткие курсы высокодозной гормональной терапии и плазмаферез – процедуру удаления некоторого количества плазмы, содержащей «вредные» антитела и токсические молекулы.